「道士会主催講習会」支部企画講習会申込フォーム
ご記入後、[確認]を押して下さい。
*
は、入力必須項目です。
「道士会主催講習会」講習会
*
講習会選択
第2回講習会【平成28年7月23日】
第3回講習会【平成28年8月6日・7日】
申込たい講習会にチェックを入れてください
講習会が２つ以上ある場合は複数選択が可能です
会員様情報
*
お名前
様
必ず姓と名を入力して下さい（全角）例：山田 太郎
*
ふりがな
様
必ず姓と名をひらがなで入力して下さい（全角）例：やまだ たろう
*
所属士会
北海道作業療法士会 会員
北海道理学療法士会 会員
北海道言語聴覚士会 会員
非会員
*
勤務先
自宅会員の方は自宅と入力して下さい（全角）
日本作業療法士協会 会員番号
北海道作業療法士会会員の方は日本作業療法士協会会員証に記されている協会番号を入力して下さい。北海道作業療法士会番号や免許番号ではありません（半角英数字）日本作業療法士協会未入会の方は入会手続きを済ませた上で0000と入力して下さい
北海道理学療法士会会員、北海道言語聴覚士会会員の方は道士会会員番号を入力して下さい
免許取得後年数
平成27年3月卒の方は1と入力して下さい（半角数字）
*
メールアドレス
*
メールアドレス(確認用)
※確認のため同じメールアドレスをご記入下さい